Начальнику _____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________ 	
	
Заявление	
       Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Постановление Правительства Челябинской области от 20.07.2011 № 230-П «О Положении о порядке назначения отдельным категориям граждан компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, рассчитанной на основании фактических начислений на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, в Челябинской области».
       Вид жилищного фонда: ________________________________.
       Общая площадь жилого помещения: __________ кв.м.
       Предоставляемые жилищно-коммунальные услуги:	
№
п/п	Наименование жилищно-коммунальной услуги	Лицевой счет	Наличие прибора учета	Наименование и адрес организации (индивидуального предпринимателя), рассчитывающей размер платы	
			индиви- дуального	коллек- тивного		
1						
2						
       Члены семьи, совместно проживающие:	
№	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	Льготный статус
(при наличии)	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зарегистрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)	
1							
Компенсацию расходов прошу предоставлять через:
1)	Банк____________________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
На счет № ______________________________________________________________
2)	Почту __________________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«___»__________20___г.			
	(подпись заявителя)		
	
       Я, _____________________________________________, проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
       Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих прекращение, изменение размера компенсации расходов (изменение места жительства, изменение состава семьи, утрата права на получение компенсации расходов, оформление права собственности на жилое помещение и другое).
       Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	
			
	(подпись заявителя)		

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление	
Заявление от _______________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист _________________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения ____________________
__________________________________________________ под № _______________.